Soziales
Entschädigungsrecht

VII. Ursächlicher Zusammenhang

 

1. Verursachungskette

 

Die bisherigen Darlegungen haben gezeigt, dass neben dem Grundtatbestand "Zugehörigkeit zu einem begünstigten Personenkreis" drei Tatbestandsmerkmale gegeben sein müssen, deren Vorhandensein voll zu beweisen ist:

Aus § 1 Abs. 1 BVG und den entsprechenden Vorschriften der übrigen hier behandelten Gesetze geht hervor, dass zwischen den einzelnen Gliedern dieser Kette ein ursächlicher Zusammenhang bestehen muss.

Der Zusammenhang zwischen dem schädigenden Ereignis und der Schädigung ist die

  • haftungsbegründende Kausalität,

der zwischen der Schädigung und den Schädigungsfolgen ist die

  • haftungsausfüllende Kausalität.

 

2. Wahrscheinlichkeit

 

a) Medizinische Sachverhalte

Nach § 1 Abs. 3 BVG und den entsprechenden Vorschriften der übrigen Gesetze genügt für die Feststellung der medizinischen Kausalität zwischen Schädigung und Schädigungsfolgen die Wahrscheinlichkeit, d.h. es muss nach den gegebenen Umständen mehr für als gegen den ursächlichen Zusammenhang sprechen (s.u. die genaue Definition); die bloße Möglichkeit des Kausalzusammenhangs und auch die "gute Möglichkeit" reichen nicht aus.

In den Verwaltungs- und Gerichtsverfahren des sozialen Entschädigungsrechts haben die Fragen des ursächlichen Zusammenhangs eine ganz erhebliche Bedeutung. Gerade der Zusammenhang zwischen Schädigung und Schädigungsfolgen, bei dem es sich in aller Regel um eine medizinische Frage handelt, ist oft umstritten und auch nach Einholung medizinischer Gutachten manchmal nur schwer festzustellen (s. dazu u.v.a. die Beispiele aus der Rechtsprechung unter III. 4.  Infektionsschutzgesetz). Das ist auch der Grund dafür, dass der Gesetzgeber die Wahrscheinlichkeit des Zusammenhangs genügen lässt.

Wahrscheinlichkeit liegt vor, wenn unter Berücksichtigung der herrschenden medizinisch-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen den ursächlichen Zusammenhang spricht (VV Nr. 9 zu § 1 BVG).

Lange war fraglich, ob auch für die Annahme eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen schädigendem Ereignis und der gesundheitlichen (Erst-)Schädigung die Wahrscheinlichkeit ausreicht. Seit 1999 ist aber höchstrichterlich geklärt, dass auch im Sozialen Entschädigungsrecht - wie wohl auch im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung - zum Nachweis der haftungsbegründenden Kausalität (s.o.) die Wahrscheinlichkeit ausreicht (BSG, Urteil v. 15.12.1999 - B 9 VS 2/98 R -).

Beispiel:
Ein Feldwebel, der in einer disziplinarisch außerordentlich schwierigen Einheit Dienst verrichtet, tötet sich selbst durch einen Kopfschuss.

Fraglich war, ob der Tod Folge einer Wehrdienstbeschädigung ist. Diese konnte nur in einer massiven psychischen Störung liegen. Dafür, dass eine solche Störung wehrdienstbedingt sein konnte, sprach Einiges. Dennoch gelang der als erforderlich angesehene Nachweis nicht, weil nicht mehr zu klären war, ob die wehrdienstbedingten Einflüsse neben einer vorbestehenden psychischen Labilität mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die wesentliche Bedingung für das Auftreten der massiven Störungen war, die dem Todesschuss vorausgingen (so noch BSG, Urteil vom 24.09.1992 - 9a RV 31/90 -). Jetzt reicht hier Wahrscheinlichkeit zur Annahme der Kausalität.

Die bereits mehrfach angesprochenen AHP, Teil C, geben im Übrigen auch weiterhin (s. dazu I. Allgemeines) vielfältige Hinweise, um Ursachenzusammenhänge gerade auf medizinischem Gebiet mit der ausreichenden Wahrscheinlichkeit und Sicherheit beurteilen zu können.

b) Berufliche Entwicklungen

Die Beweiserleichterung der Wahrscheinlichkeit gilt nicht nur bei medizinischen Ursachenzusammenhängen, sondern auch bei der Beurteilung beruflicher Entwicklungen (so z.B. beim Berufsschadensausgleich nach § 30 Abs. 3 BVG, der besonderen beruflichen Betroffenheit i.S.d. § 30 Abs. 2 BVG oder im Rahmen der Witwenversorgung nach § 48 BVG.

 

3. Theorie der wesentlichen Bedingung

 

Wie im gesamten Sozialrecht gilt bei der Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs auch im sozialen Entschädigungsrecht der

Grundsatz der wesentlichen Bedingung:

Als Ursache sind diejenigen Bedingungen anzusehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. Liegen mehrere Bedingungen vor, ist diejenige von ihnen wesentlich und damit Ursache im Rechtssinne, die gegenüber den anderen Bedingungen entweder von überragender oder mindestens von annähernd gleichwertiger Bedeutung ist. 

Beispiel:
Der im Oberschenkel amputierte Beschädigte B fährt mit seinem eigens für ihn umgerüsteten Fahrrad im Normalfall gefahrlos über die Straße. Als er es einmal besonders eilig hat, überquert er die Kreuzung noch in dem Moment, als die Ampel schon von "Gelb" auf "Rot" umspringt; dabei wird er angefahren. B macht geltend, ohne seine Beschädigung wäre er in der Lage gewesen, die Kreuzung noch schneller und damit vor dem ersten Auto zu überqueren.

In diesem Fall haben - die Richtigkeit des Vorbringens unterstellt - sowohl die Kriegsbeschädigung als auch das Überqueren der Straße bei "Rot" zum Unfall und damit zur Verletzung beigetragen. Jedoch wird man hier als überragende Ursache das vorschriftswidrige Überqueren der Straße bei "Rot" ansehen müssen, denn auch ein Gesunder muss damit rechnen, dass er in einer solchen Situation einen Unfall erleidet.

Wäre die Schädigung  - bei einer anderen Fallgestaltung - aber durch den Verkehrsunfall als weitere Folge der anerkannten Schädigungsfolgen (Beinamputation) anzuerkennen, würde es sich bei den durch den Verkehrsunfall hervorgerufenen Gesundheitsstörungen um mittelbare Schädigungsfolgen handeln. Gerade bei der Feststellung solcher mittelbarer Folgen treten häufig Probleme der Kausalität auf, so insbesondere z.B. in den Fällen, in denen der Beschädigte laufend in ganz erheblichen Mengen Schmerzmittel einnimmt und dies mit den durch seine anerkannten Schädigungsfolgen verursachten Schmerzen begründet. Hier ist stets sorgfältig zu prüfen, ob wirklich die Schädigungsfolgen eine wesentliche Bedingung der Medikamenteneinnahme sind und somit die darauf beruhenden weiteren Gesundheitsstörungen, z.B. ein Magenleiden, als mittelbare Schädigungsfolge anerkannt werden müssen. In diesen Fällen ist häufig eine sehr umfangreiche Beweiserhebung notwendig, etwa durch Befragen der behandelnden Ärzte des Beschädigten, um die Entwicklung der Medikamenteneinnahme und deren Ursachen - meist über viele Jahre zurück - zu ermitteln.

An dieser Stelle ist auf eine Fallgestaltung hinzuweisen, die bei den Betroffenen nur wenig Verständnis findet, aber konsequente Folge der herrschenden Kausallehre ist:

Der Bundeswehrsoldat S nimmt am dienstlichen Sport teil und zieht sich eine Meniskusverletzung zu. Bei den anschließenden Untersuchungen stellt sich heraus, dass er an einer massiven, bislang unentdeckten Bindegewebsschwäche leidet, die sich anlässlich des Sportunfalls erstmalig manifestiert hat und auch bei anderen, selbst geringen Fehlbewegungen zu einem Meniskusschaden hätte führen können.

Diese vielfach unter der irreführenden Bezeichnung "Gelegenheitsursache" diskutierte Problematik ist zufriedenstellend nur bei Kenntnis der im Sozialrecht geltenden Kausalitätslehre zu lösen. Nach der Äquivalenztheorie des Strafrechts, auch nach der Adäquanztheorie des Zivilrechts wäre die Meniskusverletzung entschädigungspflichtige Folge des Dienstsports. Anders nach der Theorie der wesentlichen Bedingung: Wertet man die schwache körperliche Konstitution als überragend, so tritt das dienstliche Ereignis in seiner Bedeutung zurück. Je intensiver indes die dienstliche Gewalteinwirkung war, desto mehr wird die Konstitutionskomponente zurücktreten. Dies wiederum aber bedeutet, dass im Vordergrund der Aufklärung stehen muss, wie sich das Ereignis abgespielt hat. Je mehr die dienstlichen Verursachungsanteile eine Schlüsselrolle für das schädigende Ereignis spielen, desto höher sind die Chancen, die Schädigung etwa als WDB anerkannt zu erhalten. Insoweit gilt auch hier nichts anderes als im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung (ein <negativer> Beispielsfall aus dem Unfallversicherungsrecht: Bayerisches LSG, Urteil vom 08.07.2014 - L 2 U 414/13 -).

Abzugrenzen ist von der im Rechtsbereich der Unfallversicherung entwickelten Krasneyschen Relationstheorie, nach der bei Vorliegen von mehreren Mitursachen für einen Schaden eine unfallversicherungsrechtliche Ursache jedenfalls dann relevant ist, wenn sie am Gewicht der Gesamtursachen einen Anteil von zumindest einem Drittel hat. Diese Theorie ist im Versorgungsrecht unbeachtlich. Im Versorgungsrecht kann eine versorgungsrechtlich geschützte Ursache erst dann eine rechtlich wesentliche Ursache darstellen, wenn sie allein mindestens so viel Gewicht hat wie die übrigen Umstände zusammen (Bayerisches LSG, Urteil vom 12.04.2016 - L 15 VK 1/15 -).

 

 

4. Kannversorgung

 

Schließlich ist noch auf eine Regelung hingewiesen, nach der auch bei Leiden, über deren Ursache in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, Versorgung gewährt werden kann. Hierzu gehören nach herkömmlichen Verständnis nicht nur Krebserkrankungen, sondern auch eine Reihe von anderen Krankheiten, z.B. Multiple Sklerose, Chronische Polyarthritis, Endangitis (Gefäßerkrankung, Raucherbein), Colitis ulcerosa (Darmerkrankung) Schizophrenie. Solche Krankheiten können gemäß § 1 Abs. 3 Satz 2 BVG und ebenso nach den entsprechenden Vorschriften der übrigen Gesetze des sozialen Entschädigungsrechts mit Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) bzw. im Rahmen der Versorgung nach dem SVG mit Zustimmung des Bundesministeriums der Verteidigung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales (§ 81 Abs. 6 SVG) als Schädigungsfolgen / Wehrdienstbeschädigung anerkannt werden, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind ("Kann-Versorgung").

Teil C 4 VMG regelt dazu:

4.2 Lässt sich die Frage des ursächlichen Zusammenhangs im Sinne von 3.4 nicht bejahen oder verneinen, kann in Ausnahmefällen eine Gesundheitsstörung im Sinne der Kann-Versorgung als Schädigungsfolge anerkannt werden. Voraussetzung dafür ist, dass die zur Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung erforderliche Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache der festgestellten Gesundheitsstörung in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht.

4.3 Eine Kann-Versorgung kommt nur dann in Betracht, wenn die einer Gesundheitsstörung zugrundeliegende Ursache (Ätiologie) nicht durch den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft gesichert ist und wenn fundierte wissenschaftliche Arbeitshypothesen einen ursächlichen Zusammenhang begründen. Eine von dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft abweichende subjektive Auffassung eines einzelnen Wissenschaftlers oder einer einzelnen Wissenschaftlerin ist nicht mit Ungewissheit in der medizinischen Wissenschaft gleichzusetzen.

4.4 Eine Kann-Versorgung rechtfertigen nicht:
a) Zweifel über den Zeitpunkt der Entstehung der Gesundheitsstörung,
b) mangelnde diagnostische Klärung,
c) unzureichende Sachverhaltsaufklärung oder
d) sonstige Ungewissheiten im Sachverhalt.

4.5 Ist die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs nur für einen Teil einer Gesundheitsstörung gegeben, so ist zu prüfen, ob für den verbleibenden Teil der Gesundheitsstörung die Voraussetzungen für eine Kann-Versorgung vorliegen.

Die hier erforderliche Ungewissheit über die Ursache der Erkrankung darf sich aber nicht etwa auf die Verursachung im Einzelfall beziehen, vielmehr ist die Ungewissheit über die Ursache einer Krankheit im Allgemeinen gemeint (vgl. dazu BSG, Urteil vom 19.08.1981 - 9 RVi 5/80 -; s. nun aber auch oben Teil C 4 3 Satz 2 VMG).

Die Voraussetzungen für einen Kann-Versorgung waren bis 2016 in den hierzu ergangenen Zustimmungserlassen des BMAS hinsichtlich der einzelnen Krankheiten beschrieben (s. dazu im Einzelnen die Anmerkungen zu Teil C 4 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze von anhaltspunkte.de). Nunmehr gilt: "Künftig ist im Rahmen der Begutachtung auf Grundlage evidenzbasierten medizinischen Wissens und unter Anwendung von Teil C der Versorgungsmedizinischen Grundsätze zu prüfen, ob die zur Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung erforderliche Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhanges vorliegt. Wenn dabei in einem Einzelfall diese Wahrscheinlichkeit deswegen verneint werden muss, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, ist der Einzelfall dem BMAS mit der Bitte um Entscheidung gemäß § 1 Absatz 3 Satz 2 BVG vozulegen. Von einer durch das BMAS generell erteilten Zustimmung für einzelne Fallkonstellationen kann künftig nicht mehr ausgegangen werden." (Rundschreiben Soziale Entschädigung vom 07.11.2016 - Va - 2 -55070 - 2 - ).

Die Verfahren vor 2016 sind dennoch ebenso wie zuvor erteilten Zustimmungen des BMAS von Interesse, da sie Aufschluss über die damalige Kenntnis in der medizinischen Wissenschaft und Lehre geben und eine wesentliche Frage nun sein kann, was sich seitdem wie und warum geändert hat.

Beispiel für die Handhabung vor 2016:
Der Wehrpflichtige W macht als WDB einen
Morbus Bechterew (rheumatische, entzündliche Systemerkrankung insbesondere der Wirbelsäule) als Folge der Belastungen seiner fünf Monate zurückliegenden Grundausbildung geltend. Es lässt sich ermitteln, dass die Abschlussübung drei Tage lang bei sieben bis zehn Grad Außentemperatur und nahezu ununterbrochenem Regen geleistet werden musste und die Soldaten nur in Zwei-Mann-Zelten untergebracht waren. Die Ursache der Krankheit ist auch heute noch umstritten.

Der BMA hat bei Morbus Bechterew die Zustimmung zur Kann-Versorgung erteilt, wenn
1. Krankheiten, die die Immunitätslage nachhaltig verändern,
2. körperliche Belastungen, die nach Art, Dauer und Schwere geeignet sind, die Resistenz erheblich herabzusetzen, vorgelegen haben,
3. die Krankheit bis zu sechs Monate später ausgebrochen ist und 4. auf einen Zusammenhang begründet geschlossen werden kann (vgl. im Einzelnen AHP Nr. 140).

Unter diesen Umständen erscheint der Anspruch begründet, da die Resistenzminderung durch die widrigen Witterungsverhältnisse als medizinisch ausreichend angesehen werden können und der zeitliche Zusammenhang gewahrt ist.

Weitere Beispiele (für die Anwendung der Kannversorgungsregeln bzw. der Regeln des Berufskrankheitenrechts):

Eine Nierenerkrankung (Glomerulonephritis) ist als Folge einer Wehrdienstbeschädigung anzuerkennen, wenn feststeht, dass der Soldat während des Wehrdienstes körperlichen Belastungen und Witterungseinflüssen ausgesetzt war, die nach Art, Dauer und Schwere geeignet waren, die Resistenz erheblich herabzusetzen, und wenn in enger zeitlicher Verbindung dazu ein Krankheitsbeginn zu verzeichnen ist. Die fehlende Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung (sog. Kannversorgung) kann ersetzt werden (LSG NRW, Urteil vom 21.11.2001 - L 10 VS 44/98 -).

Eine Morbus-Crohn-Krankheit ist nicht schon deshalb Folge einer Wehrdienstbeschädigung, weil sie sich zeitlich und örtlich im Zusammenhang mit dem Dienst bei der Bundeswehr entwickelt hat. Als Wehrdienstbeschädigungsfolge kann sie grundsätzlich nur anerkannt werden, wenn die ersten Symptome der Krankheit innerhalb von sechs Monaten nach Einwirken von besonderen Umständen aufgetreten und nachgewiesen sind. Solche Umstände sind körperliche Belastungen oder Witterungseinflüsse, die nach Art, Dauer und Schwere geeignet sind, die Resistenz herabzusetzen, und Krankheiten, bei denen eine erhebliche Herabsetzung der Resistenz in Frage kommt, sowie langdauernde, schwere, tief in das Persönlichkeitsgefüge eingreifende psychische Belastungen (LSG NRW, Urteil vom 29.01.2002 - L 6 V 63/97 -).

Bei Bundeswehrangehörigen treten Erkrankungen an Morbus Bechterew nicht signifikant häufig auf. Es liegen somit bisher auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass Belastungen, denen Angehörige der Bundeswehr allgemein ausgesetzt sind, nach Art, Dauer und Schwere geeignet sind, die Resistenz herabzusetzen (LSG Baden-Württemberg vom 13.06.2002 - L 6 V 5046/99 -).

Da über die Entstehung der Schizophrenie in der medizinischen Wissenschaft weiterhin Unklarheit herrscht und auch kein Rückgriff auf das Berufskrankheitenrecht möglich ist - die Schizophrenie ist in der Berufskrankheitenverordnung nicht aufgeführt -, ist die Anerkennung einer Schizophrenie als Schädigungsfolge / Wehrdienstbeschädigungsfolge nur unter den besonderen Voraussetzungen der sog. "Kannversorgung" möglich. Da die "Kannversorgung" von außergewöhnlichen kriegsähnlichen Belastung en abhängig gemacht wird, können in Friedenszeiten allenfalls besonders nachhaltige Einwirkungen die Erkrankung mitursächlich hervorzurufen (LSG NRW, Urteil vom 09.10.2003 - L 7 VS 18/02 -).

Der Nachweis eines wissenschaftlich begründeten Zusammenhangs von Wirbelsäulenerkrankungen bzw. Bandscheibenbeschwerden und Vibrationsbelastungen oder G-Belastungen bei Besatzungen strahlgetriebener Kampfflugzeuge (Starfighter, Tornado) ist nach dem derzeitigen Stand der nationalen und internationalen flugmedizinischen Wissenschaft nicht erbracht. Dieser Nachweis ist jedoch für die Anerkennung von Wehrdienstbeschädigungsfolgen und darauf beruhend für Versorgungsleistungen nach dem Soldatenversorgungsgesetz erforderlich (LSG NRW, Urteil vom 01.08.2002 - L 7 VS 3/98 -).

Im Katalog der Berufskrankheiten sind Erkrankungen der Brustwirbelsäule - im Unterschied zu solchen der Lenden- und der Halswirbelsäule - nicht enthalten. Daraus folgt, dass medizinalstatistische Erkenntnisse über ein erhöhtes Auftreten von Erkrankungen der Brustwirbelsäule bei bestimmten Tätigkeiten nicht vorliegen. Wenn die Voraussetzungen des Berufskrankheitenrechts aber damit nicht gegeben sind, kommt eine Anerkennung als Schädigungsfolge allein noch in Betracht, wenn besondere außerordentliche Belastungen, die typischerweise nur unter den Bedingungen des Krieges auftreten, für das Auftreten der Erkrankung verantwortlich gemacht werden können. Eine derartige außerordentliche kriegsähnliche Belastung stellt eine Tätigkeit als Lagerungspfleger in einem Krankenhaus aber nicht dar. Selbst wenn man nicht davon ausgeht, dass der "Zivildienst" per se das Auftreten außerordentlicher Belastungen, wie sie typischerweise nur im Kriegsfall auftreten, ausschließt, so handelte es sich bei der Tätigkeit als Lagerungspfleger um eine Tätigkeit, wie sie auch sonst von Pflegekräften ausgeführt wird (Bayerisches LSG, Urteil vom 11.05.2004 - L 15 VS 17/02 ZDG -).

Weitere Beispiele: s. III. 4.  Infektionsschutzgesetz